ECCEO in Istanbul / Türkei, April 2008
Aktuelle Bewertung und Therapiestandards im Krankheitsmanagement der Osteoporose und Arthrose
Der europäische interdisziplinäre Kongress fand dieses Jahr bereits zum 8. Mal unter der Verantwortlichkeit von J.P. Delmas und J.-Y. Reginster statt. Mit mittlerweile über 3.000 teilnehmenden Ärzten gehört der ECCEO zu den wichtigsten Kongressen auf dem Gebiet der entzündlichen und degenerativen Knochen- und Gelenkerkrankungen.
Inzwischen existieren sowohl für den Bereich der Osteoporose wie auch der Arthrose zahlreiche nationale und internationale Leitlinien zur Prävention, Diagnostik und Therapie. Bisher werden die Leitlinien jedoch nur begrenzt im Praxisalltag eingesetzt. Grundsätzliche Fragen betreffen unter anderen die Kostenwirkung individueller Behandlungen. Dies geschieht auf Basis einer nebenwirkungsarmen Langzeitwirkung, einer möglichst maßgeschneiderten medikamentösen Ergänzung im Langzeitverlauf sowie einer Verbesserung der Therapie- und Einnahmetreue von Seiten des Patienten – unabhängig von den stets zu fördernden Präventions- und Selbstschulungskonzepten.
Osteoporose – wann ist der beste Zeitpunkt für eine Therapie?
Wann sollte bei Osteoporose therapeutisch eingegriffen werden? Hier spielt zunehmend die Lebensqualität eine Rolle, definiert als das Verhältnis von Kosten zu gewonnenen beschwerdefreien Jahren.
Mit Hilfe spezieller identifizierbarer Risikofaktoren (z.B. niedrige Knochenmineraldichte, familiäre Belastung mit Osteoporose oder Hüftfraktur der Mutter, Bewegungsmangelsyndrom, Raucherstatus, niedriger Body-Mass-Index, Kortisontherapie) sollte die Entscheidung für eine spezielle medikamentöse Behandlung gegebenenfalls auch ohne ergänzende Knochendichtemessung erfolgen. Letztlich entscheidet das absolute Frakturrisiko des Einzelnen über ein Pro oder Contra beziehungsweise Abwarten zur Behandlung. In der deutschsprachigen Leitlinie wird ab einer Frakturrisikoerhöhung von 30 Prozent eine erhöhte Dringlichkeit anerkannt.
Ein Knochenbruch der Extremitäten ohne Verletzung durch einen Sturz erfordert ab dem 60. Lebensjahr – insbesondere bei vorausgegangener Wirbelfraktur – umgehend eine spezielle medikamentöse Therapie – auch ohne Knochendichtemessung. Neben der knochenabbau-bremsenden Behandlungsmöglichkeit durch Bisphosphonate in mittlerweile breiten Anwendungsmöglichkeiten (Tages-/Wochen-/Monatstablette, 3-Monatsspritze, 1x/Jahr-Infusion) rücken heute physiologischere Prinzipien der Knochenumbausteuerung stärker in das klinische Interesse. Zu letzteren gehören zum Beispiel Strontiumranelat (positive 8-Jahresdaten), neu entwickelte Östrogenrezeptormodulatoren (Bazedoxifen) oder monoklonale Antikörper des RANK-Liganden (Denosumab) zur Hemmung der Osteoklasten. Hier mehren sich Hinweise auf gekoppelte Schutzmechanismen für Knochen und Knorpel.
Arthrose – Struktureffekte auf den Knorpel sind gefragt
Bereits die Zahl der eingereichten Beiträge zur Arthrose verdeutlichte, dass der Schwerpunkt der Forschung – im Gegensatz zur Osteoporose – eher bei der Identifizierung der Risikofaktoren und biochemischen Diagnose-Ansätzen liegt. Grundsätzlich neue medikamentöse Optionen zur symptomatischen Therapie existieren derzeit kaum.
Die neue Anwendung eines Cathepsin-K Hemmers (Balicatib) bei schmerzhafter Gonarthrose zeigte zwar eine signifikante Reduktion der Kollagenspiegel CTX-I und CTX-II, aber keinen Effekt auf das Knorpelvolumen. Eine französische Arbeitsgruppe berichtete, dass Fachärzte in der Praxis – gemäß den EULAR-Empfehlungen – bei Entzündungskrisen vor allem Kortison-Injektionen in das Gelenk verabreichen, medikamentösen Versagern zu Endoprothesen raten, die Behandlung individualisiert vornehmen und auch medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen kombinieren.
Gewichtsbezogene Stoffwechselkontrolle und körperliche Aktivität – entsprechend den Arthrosestadien – sind die Schlüsselfaktoren, um dem fortschreitenden Verschleiß entgegenzuwirken.
Bei oberflächlich gelegenen Gelenken (z.B. Knie) scheint auch ein topischer (das heißt auf die Haut aufgetragener) Wirkstoff wie Ketoprofen mit Hilfe aktiver Trägersysteme (Okklusivpflaster) ausreichende Konzentrationen im Gelenk zu bewirken. So können hohe Plasmaspiegel im Blut und damit Nebenwirkungsrisiken vermieden werden.
"Nicht schaden, sondern schützen!" Unter diesem Aspekt sollte auch außerhalb der anerkannten Zulassung zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Kniearthrose ein möglicher, durch weitere klinische Studien nachzuweisender Struktureffekt oraler Glucosamin-Formulierungen (speziell kristallines Glucosaminhemisulfat wie in dona®) hervorgehoben werden. Untersuchungen vorhandener Studiendaten zu kristallinem Glucosaminsulfat vermuten sogar (Pawelka/Reginster) eine Reduktion des Kniegelenk-Ersatzes zur Vergleichsgruppe. Vergleichbare Untersuchungen zu den so genannten strukturmodifizierenden Effekten auf den Knorpel sind für andere langsam wirksame Symptomatika wie Glucosaminhydrochlorid, Chondroitinsulfat und entsprechende Kombinationspräparate bislang noch nicht bekannt.